據(jù)新華社北京10月25日電 日前，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過了北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告。記者就該事故調(diào)查中社會關(guān)注的熱點問題，采訪了事故調(diào)查組相關(guān)負(fù)責(zé)人。

　　記者：國務(wù)院事故調(diào)查組是怎樣組成的？調(diào)查的過程如何？

　　答：事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。4月21日，北京市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作，國務(wù)院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務(wù)院北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故調(diào)查組，在北京市前期工作基礎(chǔ)上，對該起事故進(jìn)行提格調(diào)查。

　　事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務(wù)院決策部署，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，查明了地方黨委政府、有關(guān)部門和單位存在的問題和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

　　調(diào)查認(rèn)定，這是一起因事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災(zāi)隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失，加之應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實而導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　記者：事故發(fā)生的主要原因是什么？為何會造成大量人員傷亡？

　　答：事故調(diào)查組通過視頻分析、現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認(rèn)定事故直接原因是北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場，施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場附近可燃物，產(chǎn)生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大人員傷亡。

　　事故調(diào)查組對起火原因、火災(zāi)蔓延原因、人員傷亡原因進(jìn)行了逐一分析。起火原因方面，北京長峰醫(yī)院南配樓三層ICU改造工程施工現(xiàn)場，作業(yè)人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規(guī)交叉作業(yè)；自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā)，加之現(xiàn)場未保持有效通風(fēng)，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達(dá)到爆炸下限；角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物?；馂?zāi)蔓延原因方面，爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現(xiàn)場形成的多處火點全部撲滅且未第一時間報警，事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)火情后也未第一時間報警，未有效組織初期火災(zāi)撲救，固定消防設(shè)施失效，自動噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未能有效控制火勢；坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域未按規(guī)定采用不燃材料進(jìn)行防火分隔，導(dǎo)致明火蔓延至東樓主體建筑內(nèi)；部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設(shè)置防火門，部分樓梯間防火門閉門器損壞無法正常關(guān)閉，北通道五層?xùn)|側(cè)樓梯間常閉式防火門未保持關(guān)閉狀態(tài)，南通道六層西側(cè)樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導(dǎo)致煙氣蔓延擴散。人員傷亡原因方面，未能及時轉(zhuǎn)移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因?；馂?zāi)初期事發(fā)醫(yī)院未啟動應(yīng)急預(yù)案，未有效組織疏散轉(zhuǎn)移被困人員；病區(qū)設(shè)置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力；危重病患者移動難度大，樓內(nèi)通道狹窄、轉(zhuǎn)移條件差，救援轉(zhuǎn)移困難。

　　記者：涉事醫(yī)院及相關(guān)單位存在哪些違法違規(guī)行為？

　　答：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉事醫(yī)院、施工單位存在諸多違法違規(guī)行為。主要有以下方面：一是醫(yī)院主體責(zé)任嚴(yán)重不落實。長峰醫(yī)院公司違反醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定，未按照要求進(jìn)行床位數(shù)變更登記、醫(yī)護(hù)配比不符合規(guī)定，住院部公共走道寬度1.4米，明顯小于規(guī)范要求的至少2.1米；未履行建筑施工法定義務(wù)和施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)，2017年以來陸續(xù)進(jìn)行的38個裝修改造類施工項目均未按規(guī)定向相關(guān)部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)，未發(fā)現(xiàn)并制止ICU改造工程現(xiàn)場違規(guī)動火、交叉作業(yè)行為；未按規(guī)定履行消防安全主體責(zé)任，符合界定標(biāo)準(zhǔn)但未進(jìn)行消防安全重點單位申報，未對消防設(shè)施、器材定期組織維修，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)未保持完好有效。二是施工單位違規(guī)動火交叉作業(yè)。中源信誠公司施工現(xiàn)場安全管理缺失，作業(yè)人員在未辦理動火審批手續(xù)違規(guī)進(jìn)行明火作業(yè)、現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)、未對現(xiàn)場可燃物進(jìn)行清理的情況下，使用角磨機進(jìn)行切割作業(yè)；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規(guī)在作業(yè)場所調(diào)料；環(huán)氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業(yè)；未保持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)許可條件，且未按規(guī)定設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)并配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

　　記者：這起事故中地方黨委政府和有關(guān)部門存在哪些問題？

　　答：事故調(diào)查組查明了地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)落實方面存在的問題。一是地方黨委政府防范化解重大風(fēng)險意識薄弱。二是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行政審批和安全管理短板明顯。三是建設(shè)工程安全監(jiān)督管理存在漏洞。四是消防安全風(fēng)險防控網(wǎng)不嚴(yán)密。

　　記者：這起事故暴露出哪些深層次的教訓(xùn)？

　　答：這起事故教訓(xùn)十分深刻，暴露出當(dāng)?shù)叵腊踩嬖谥T多突出問題和明顯短板。一是防范化解重大風(fēng)險意識薄弱。二是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)格。三是建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞。四是消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入。五是初期應(yīng)急處置能力不足。

　　記者：這起事故性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣，為進(jìn)一步汲取教訓(xùn)，防止此類事故再次發(fā)生，有哪些整改和防范措施建議？

　　答：為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生，事故調(diào)查組提出了五個方面的整改和防范措施建議：一是切實扛起防范化解重大風(fēng)險政治責(zé)任。二是著力補齊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)安全管理短板。三是堅決堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)督管理漏洞。四是全面織牢織密消防安全風(fēng)險防控網(wǎng)。五是加快提升基層一線應(yīng)急處置能力和水平。

　　來源：中國青年報