調(diào)查| “陽了”卻被拒賠！新冠保險遇上理賠難，咋辦？

　　“新冠病毒感染之后，因為CT照影沒有肺炎表現(xiàn)，就被保險公司拒賠了。”剛經(jīng)歷了一場風波，購買了新冠保險的韓先生理賠時氣不打一處來。

　　隨著防疫政策的優(yōu)化調(diào)整，曾經(jīng)熱銷的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品新冠保險理賠投訴層出不窮。

　　現(xiàn)象

　　新冠險拒賠理由花式百出

　　“投保時說好的確診就賠付，理賠時卻不算數(shù)了?！表n先生最近“陽”了后，想起幾個月前買過一份新冠保險，按照要求提交了CT等材料，卻得到了拒賠的回復(fù)，原因是“CT照沒有肺部受傷影像的表現(xiàn)”。這讓他十分意外：“沒有影像表現(xiàn)并不代表我沒有感染?！睅追瑴贤ㄖ校ｋU公司依然堅持無法理賠，好幾天拉鋸式申訴讓他有些疲憊：“就當花錢買教訓了?！?/p>

　　隨著新冠陽性患者增多，不少曾經(jīng)購買新冠保險的消費者發(fā)現(xiàn)理賠變得十分困難。在一家投訴平臺上，記者以“新冠險”作為關(guān)鍵詞搜索，隨即出現(xiàn)2000余條投訴，多數(shù)集中在去年12月。根據(jù)投訴網(wǎng)友的反饋，保險公司拒賠的理由包括憑抗原或核酸檢測結(jié)果不算確診、缺乏醫(yī)院出具的診斷證明、沒有感染到肺部等。很多網(wǎng)友費盡心思獲得相關(guān)材料后，還是被告知資料不全，甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的情況。

　　比如，有投保人表示排大隊去醫(yī)院終于開到了陽性報告，但報告沒有具體標注測量的CT值，而保險公司要求理賠材料中提供CT值大于35的核酸報告、CT檢查報告以及診斷證明、驗血結(jié)果等材料，且缺一不可。

　　北京市民任女士去年5月為常出差的丈夫購買了一款69元的新冠保險，主要看中的是3000元隔離津貼保障。12月丈夫抗原檢測陽性后，她抱著試一試的態(tài)度咨詢保障條款是否有變化。她當時并沒有直接申請理賠，只是簡單的業(yè)務(wù)咨詢，但保險公司內(nèi)部多方輾轉(zhuǎn)遲遲沒有明確回應(yīng)。4天時間，她打了十多個電話，才有保險業(yè)務(wù)員回復(fù)“無法理賠”。

　　“現(xiàn)在都不實行隔離措施了，那之前制定的隔離險保障條款沒有任何意義，保險公司不跟著國家政策調(diào)整規(guī)則，擺明了就是不想賠付?！比闻繉@次投保經(jīng)歷感到十分無奈。

　　吐槽

　　險企“玩文字游戲”引不滿

　　記者查看相關(guān)投訴發(fā)現(xiàn)，投保人基本就理賠細則與保險公司進行拉扯，購買保險產(chǎn)品宣傳“確診即賠”，但條款中基本都對確診有著嚴格的要求，無論是輕癥、重癥、危重癥，至少都要求二級或二級以上公立醫(yī)院出具診斷證明，有些產(chǎn)品還有更高的賠付門檻。

　　此外，有新冠病毒傳染病相關(guān)保險產(chǎn)品宣傳頁面表示“隔離即賠付”，但實際條款中則強調(diào)區(qū)分居家隔離、集中隔離、強制集中隔離等概念，消費者理賠時發(fā)現(xiàn)不滿足要求。

　　引發(fā)更多投保者共鳴的是，部分保險公司在宣傳時玩“文字游戲”，花言巧語地引誘投保。

　　“從投保時我們就落入了文字游戲圈套中。”同樣被拒賠的趙先生說，保險約定的責任前提是“確診”，但保險公司在“確診”標準上做文章，而且條款中保障的是“新冠肺炎”，毒性變?nèi)鹾蠖鄶?shù)人并未感染到肺部，想得到賠償似乎是不可能的了。

　　記者注意到，防疫“新十條”發(fā)布后，面對逐漸增大的賠付壓力，多家保險公司近期緊急下架了新冠保險，不少曾在各大平臺上熱銷的多款“確診即可申請賠付”新冠險產(chǎn)品，均已下架或顯示“售罄”。

　　趨勢

　　保險需求向重癥轉(zhuǎn)移

　　為何新冠保險理賠投訴這么多？在保險業(yè)內(nèi)專家看來，對理賠材料、保險條款等內(nèi)容理解不一致，是產(chǎn)生理賠糾紛的重要原因。

　　北京工商大學教授王緒瑾認為，理賠爭議的根源在于兩個方面：銷售者對條款沒有解釋清楚，或者不愿意解釋清楚；投保人對條款沒看明白或者沒有認真去看。保險公司應(yīng)該盡到充分的告知義務(wù)，投保人也應(yīng)該認真看清楚合同條款。

　　他認為，很多新冠保險產(chǎn)品下架的原因在于防疫政策優(yōu)化后，保險公司的經(jīng)營環(huán)境和經(jīng)營風險發(fā)生了變化，按照原有風險計算保費、賠付保險金、費用可以達到財務(wù)收支平衡，現(xiàn)在風險的變化使得支出大于收入。

　　“保險承保的是風險，是損失的不確定性，目前來看損失的確定性過高，不構(gòu)成承保條件?！蓖蹙w瑾表示，疫情形勢變化后，保險公司面臨經(jīng)營風險問題，按照原有風險計算保費、賠付保險金、費用可以達到財務(wù)收支平衡，現(xiàn)在風險的變化使得支出大于收入了，保險公司會對條款進行調(diào)整或者下架相關(guān)產(chǎn)品，保障公司償付能力。

　　目前也有部分新冠防疫保險產(chǎn)品仍在銷售，在售產(chǎn)品對于賠付條件、保障范圍的規(guī)定也有所變化。例如在支付寶平臺，目前在售的新冠保險主要針對人群為重癥及危重癥人群。以“疫安心·防疫保(含新冠)”為例，只對新冠重癥及危重癥人員給予賠付，住院津貼保額為10萬元；傳染病(含新冠)住院(含方艙)津貼100元/天。

　　去年12月，北京銀保監(jiān)局曾發(fā)布《關(guān)于加強金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》，要求保險公司加快設(shè)計開發(fā)價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責任險種，保障新冠病毒導致的重癥、危重癥和死亡風險。

　　對于保險公司將新冠重癥或危重癥納入保障范圍，一家壽險公司負責人介紹，作為社會穩(wěn)定器，保險業(yè)將新冠確診責任納入保障范圍，一方面能夠幫助消費者在一定程度上減少擔憂，另一方面也能夠補償重癥或者危重癥患者的治療費用損失。

　　提醒

　　投保時要看清看透合同條款

　　由于病程較短，一些投保人陽性癥狀已經(jīng)趨于恢復(fù)，在產(chǎn)品宣傳頁面表示“確診即賠付”的新冠保險還沒賠怎么辦？

　　保險業(yè)內(nèi)人士建議，投保人要注意收集、保存證據(jù)，如電子保單、核酸證明、抗原試劑等，要第一時間報案，如果保險公司稱合同中具有“陽性”要醫(yī)院開相關(guān)證明、沒有就不理賠這種免責條款，就要看保險公司在訂立合同時，是否對投保人盡到了提示和明確說明義務(wù)，否則此類格式合同中的免責條款不產(chǎn)生效力。有律師提醒，如果保險公司拒不賠償或者超過30天不處理，投保人即可向當?shù)劂y保監(jiān)部門投訴，或者到法院起訴。

　　北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍表示，任何一種保險理賠都需要相關(guān)理賠材料予以證明，必要的醫(yī)學證明材料還是必須的，否則會出現(xiàn)大量的騙賠案例。如果消費者認為部分理賠材料不合理，可以通過投訴或訴訟等方式向保險公司提出簡化材料主張。

　　王緒瑾提示消費者，購買保險產(chǎn)品要結(jié)合自身實際需要，看清看透合同條款，退保盡量在猶豫期以內(nèi)。保險公司理賠應(yīng)該遵循“主動、迅速”的原則，在處理賠案時應(yīng)積極主動、不拖延。保險服務(wù)不能簡單賠錢了事，必須強化服務(wù)理念，保證基本服務(wù)、鼓勵附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。（北京日報客戶端 記者 潘福達）