院內(nèi)制劑能否不再“好用難買(mǎi)”？

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“上新”讓患者“少跑腿、買(mǎi)對(duì)藥”

　　本報(bào)記者 郜陽(yáng)

　　入秋轉(zhuǎn)涼，岳陽(yáng)醫(yī)院皮膚科診室來(lái)了一張“熟面孔”，點(diǎn)名就要“藍(lán)瓶”。

　　“藍(lán)瓶”是許多老病人與醫(yī)生之間的默契，“真身”為復(fù)方透骨草溶液，是該院自制的院內(nèi)制劑，因?yàn)橹委熓肿惆_、手足干燥效果好而名聲在外。

　　患者臨走時(shí)，醫(yī)生不忘提醒，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上能配“藍(lán)瓶”了，不必大老遠(yuǎn)再跑一趟。

　　海派中醫(yī)是上海中醫(yī)藥的“金字招牌”，在治未病、診治、康復(fù)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，各家中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院都有“獨(dú)門(mén)秘方”——院內(nèi)制劑。其中不少出自名醫(yī)之手，在患者的口口相傳中成為“明星產(chǎn)品”，有些病人不顧路途遙遠(yuǎn)而來(lái)，點(diǎn)名要開(kāi)某款制劑，而且要求“多開(kāi)一點(diǎn)”。

　　一邊是經(jīng)過(guò)數(shù)十年臨床驗(yàn)證的“物美價(jià)廉”的院內(nèi)制劑，一邊是被一紙?zhí)幏礁粼谠和獾幕颊?，中醫(yī)院的“獨(dú)門(mén)秘方”能否走出“好用難買(mǎi)”的圈子？

　　“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”口碑良好

　　翻翻社交平臺(tái)上的“好物分享”，龍華醫(yī)院的清腸栓有著不錯(cuò)的口碑。

　　對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療，過(guò)去西藥停留在水楊酸制劑、免疫抑制劑、激素等范疇，副作用、價(jià)格、使用方式都不利于疾病的控制?？紤]到我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎患者以左半結(jié)腸以下、輕—中度居多，龍華醫(yī)院馬貴同教授根據(jù)腸鏡下黏膜糜爛、潰瘍、出血等表現(xiàn)，確定潰瘍性結(jié)腸炎局部的中醫(yī)辨證為“熱毒瘀”，并借用中醫(yī)治療瘡瘍的經(jīng)驗(yàn)，以青黛、參三七、馬齒莧等藥首創(chuàng)了清腸栓。自此，中藥對(duì)治療潰瘍性結(jié)腸炎有了內(nèi)外兼施、上下同治的多維方法，而由于療效顯著、便宜好用，患者配藥意愿普遍強(qiáng)烈。

　　應(yīng)對(duì)脂肪肝、高脂血癥、肥胖，上海市中醫(yī)醫(yī)院有套“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的“組合拳”：銀黃降脂袋泡茶和荷澤降脂口服液。前者由炒決明子、生大黃、龍井綠茶等組成，后者包含了荷花、澤瀉、絞股藍(lán)、山楂等。該院藥劑科副主任徐燕豐告訴記者，這兩款院內(nèi)制劑在臨床使用多年，適合各年齡段人群，口感優(yōu)良，方便服用，其中銀黃降脂袋泡茶在上個(gè)月就開(kāi)出了近2000盒。

　　如今已過(guò)寒露，最怕“秋燥”，燥在喉就容易引起燥咳，常見(jiàn)癥狀為干咳少痰，若不引起重視，嚴(yán)重者可能發(fā)展為急性或慢性咽炎。對(duì)此，曙光醫(yī)院的院內(nèi)制劑“天參利咽顆粒”有不錯(cuò)的療效。據(jù)介紹，天參利咽顆粒處方來(lái)源于全國(guó)名老中醫(yī)張贊臣教授的臨床驗(yàn)方，方中南沙參為君藥，具有滋養(yǎng)肺胃、養(yǎng)陰生津的功效；北沙參、天花粉能養(yǎng)陰潤(rùn)肺、消腫，保護(hù)咽部黏膜；桔梗、射干能利咽、止咳、祛痰……

　　想要“囤貨”卻難實(shí)現(xiàn)

　　院內(nèi)制劑，顧名思義，僅能在醫(yī)院內(nèi)憑本院醫(yī)師處方購(gòu)買(mǎi)使用，需要獲得“藥制字”方可制作，產(chǎn)品上也都注明了“本制劑僅限本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”。

　　想要獲得院內(nèi)制劑的患者，也必須前往線(xiàn)下門(mén)診獲得醫(yī)生的處方，為此，病人往往生出“囤貨”的需求，而路途遙遠(yuǎn)和線(xiàn)下就診的門(mén)檻也卡住了相當(dāng)一部分患者。

　　“科室醫(yī)生經(jīng)常遇到患者要求多開(kāi)些院內(nèi)制劑?！毙煅嘭S表示，“但目前還是按照《藥品管理法》《處方管理辦法》等限制開(kāi)具?！庇行┰簝?nèi)制劑也有季節(jié)性，比如復(fù)方荊參溶液可用于鵝掌風(fēng)患者冬病夏治，院方會(huì)在春季加大生產(chǎn)以保障供應(yīng)。

　　記者了解到，參照目前的慢病用藥長(zhǎng)處方規(guī)定，院內(nèi)制劑一般只能開(kāi)4周的量，最長(zhǎng)不超過(guò)12周，并且院內(nèi)制劑通常包裝較為簡(jiǎn)易，保質(zhì)期也不長(zhǎng)，不利于存放。

　　北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有自己的“獨(dú)門(mén)秘方”，小小一包7元的碧雪散，引得患者跨省而來(lái)，只因它是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、紅腫痛熱、牙齦膿腫乃至牙周炎等疾病的“克星”。很多患者詢(xún)問(wèn)可否多開(kāi)些放在家中備用，但被醫(yī)生一一婉拒：“一來(lái)碧雪散有保質(zhì)期，半年內(nèi)用完為宜；二來(lái)目前受限于產(chǎn)能，想讓更多有需求的患者能盡快用上藥?！?/p>

　　而像龍華醫(yī)院的清腸栓，制劑工藝復(fù)雜且需冷藏儲(chǔ)存，為了保證患者用藥安全，在臨床上同樣是限量供應(yīng)。

　　網(wǎng)絡(luò)“上新”告別奔波

　　前不久，岳陽(yáng)醫(yī)院和上海市中醫(yī)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“上新”了一批院內(nèi)制劑。前者的百參潤(rùn)肺煎膏、地黃還精顆粒、復(fù)方透骨草溶液，后者的落花安神口服液、三黃止癢搽劑、銀黃降脂袋泡茶、尿素乳膏、芩薊涼血合劑、蓮連膠囊、貝芩新咳合劑，都實(shí)現(xiàn)了線(xiàn)上購(gòu)藥、配送到家。

　　“在日常工作和服務(wù)過(guò)程中，我們常常收到建議：慢性病患者在服用院內(nèi)制劑后病情好轉(zhuǎn)，想持續(xù)服用，希望能夠線(xiàn)上購(gòu)藥、郵寄到家?！痹狸?yáng)醫(yī)院門(mén)急診辦公室主任須冰告訴記者，“也有醫(yī)生在工作之余反饋，部分家住郊區(qū)的患者為了開(kāi)院內(nèi)制劑，要乘一個(gè)多小時(shí)公交車(chē)，一來(lái)一回很辛苦，希望院內(nèi)制劑可以像西藥一樣，在互聯(lián)網(wǎng)端自助開(kāi)立，讓他們告別來(lái)回奔波買(mǎi)藥的苦惱?！?/p>

　　須冰說(shuō)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“上新”的3款院內(nèi)制劑是目前門(mén)診患者需求量最高的，涵蓋中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科慢性病常用藥，且相關(guān)藥品包裝、劑型適合配送。

　　同樣，在上海市中醫(yī)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“上新”的7款院內(nèi)制劑也是復(fù)診配藥量較高的。該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室主任、門(mén)診辦公室副主任張蕾介紹，患者可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“便捷配藥”入口確認(rèn)知曉“告知書(shū)”，隨后選擇自己需要的院內(nèi)制劑，按步驟進(jìn)行初審判斷、申請(qǐng)購(gòu)藥、支付復(fù)診費(fèi)用、藥師在線(xiàn)審方等流程。

　　岳陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)湯杰表示，院內(nèi)制劑在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線(xiàn)后，接診醫(yī)生根據(jù)患者主訴和自助問(wèn)卷結(jié)果確認(rèn)是否適合患者服用；藥品開(kāi)立完成后，還要當(dāng)值藥師審方確認(rèn)；兩道安全“關(guān)卡”通過(guò)后，院內(nèi)制劑才會(huì)流轉(zhuǎn)配送，以此保證患者安全用藥。

　　不過(guò)必須指出的是，要在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具院內(nèi)制劑，首診仍須線(xiàn)下。

　　據(jù)了解，隨著國(guó)家和地方鼓勵(lì)發(fā)展中醫(yī)藥政策的陸續(xù)落地，上海開(kāi)始允許中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)撥使用自制劑。舉例來(lái)說(shuō)，岳陽(yáng)醫(yī)院專(zhuān)家在崇明分院或虹口區(qū)某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)師帶徒工作站，可以申請(qǐng)將專(zhuān)科的自制劑調(diào)撥到工作站所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，但需要向有關(guān)部門(mén)完成報(bào)備審批手續(xù)。

　　也可“變身”上市藥品

　　患者也許會(huì)嘀咕：被反復(fù)驗(yàn)證的院內(nèi)制劑，為何不能大規(guī)模流通呢？

　　記者走訪(fǎng)多家中醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，目前院內(nèi)制劑還是在特定的科室面向特定的人群，市售藥品缺乏替代品，而且使用院內(nèi)制劑能夠體現(xiàn)醫(yī)院的診療特色及文化品牌等。比如，皮膚科是使用院內(nèi)制劑的主要科室之一，這主要是由于皮膚病的特性——適應(yīng)癥分得很細(xì)，市售藥品無(wú)法滿(mǎn)足不同需求。

　　與要取得國(guó)家藥監(jiān)局批文的藥品不同，院內(nèi)制劑的生產(chǎn)如果滿(mǎn)足條件，只需要在省級(jí)藥監(jiān)局審批或備案。據(jù)悉，采用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑在提交備案申請(qǐng)時(shí)，首先要明確制劑的命名、處方組成、來(lái)源、理論依據(jù)及使用背景情況，包括5年使用歷史證明、100例相對(duì)完整的病例等；其次需要工藝質(zhì)量研究。

　　“請(qǐng)大家放心的是，為了保障院內(nèi)制劑的質(zhì)量穩(wěn)定與用藥安全，醫(yī)院質(zhì)檢室基于中國(guó)藥典及上海炮制規(guī)范要求，會(huì)對(duì)所有院內(nèi)制劑生產(chǎn)過(guò)程及中間品嚴(yán)格抽檢。”岳陽(yáng)醫(yī)院藥學(xué)部主任黃瑾介紹，“常規(guī)項(xiàng)目包括理化性質(zhì)檢測(cè)和微生物檢測(cè)等，只有完全符合本市藥監(jiān)局審核的制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)才可‘放行’?！?/p>

　　當(dāng)然，也有不少院內(nèi)制劑“變身”為上市藥品。從中藥創(chuàng)制特點(diǎn)來(lái)看，“從臨床到臨床”的特點(diǎn)決定了院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化為中藥新藥具有更高的成功率。徐燕豐介紹，成熟、有效的院內(nèi)制劑可以轉(zhuǎn)化為上市藥品，大家耳熟能詳?shù)膹?fù)方丹參滴丸、三九胃泰、胃蘇顆粒、金葉敗毒顆粒、雙黃連、婦科千金片等都是由院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化的。他還透露，目前上海市中醫(yī)醫(yī)院已將夏枯草開(kāi)音合劑轉(zhuǎn)讓?zhuān)罄m(xù)會(huì)配合企業(yè)做上市前的研究工作，預(yù)計(jì)時(shí)間在3—5年。而龍華醫(yī)院的膽寧片在成功轉(zhuǎn)讓后成為本市首個(gè)國(guó)家級(jí)中藥新藥，并于數(shù)年前獲加拿大上市許可，實(shí)現(xiàn)了中藥國(guó)際化。

　　如何傳承發(fā)展創(chuàng)新

　　業(yè)內(nèi)人士建議，院內(nèi)制劑在對(duì)市場(chǎng)藥品的查漏補(bǔ)缺，解決患者用藥難、用藥貴問(wèn)題上，可以發(fā)揮積極作用，或可在體制機(jī)制方面進(jìn)行突破，遴選患者需求量大的院內(nèi)制劑在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用，在副作用方面加強(qiáng)監(jiān)管把控的同時(shí)，真正方便老百姓用藥。

　　此外，院內(nèi)制劑承擔(dān)著中藥創(chuàng)新和發(fā)展的使命，在臨床使用上不可或缺。在湯杰看來(lái)，院內(nèi)制劑是由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的名老中醫(yī)在臨床中經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證總結(jié)而來(lái)的獨(dú)特效方，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的智慧結(jié)晶和載體，在某種意義上，它是對(duì)驗(yàn)方、名方的傳承和發(fā)展，是中醫(yī)人對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展貢獻(xiàn)的體現(xiàn)。

　　湯杰認(rèn)為，如何走好院內(nèi)制劑的傳承發(fā)展創(chuàng)新之路，是值得認(rèn)真思考的：“要對(duì)處方中的藥味進(jìn)行鑒別研究，確保原料來(lái)源的準(zhǔn)確；要選擇先進(jìn)的方法，提升藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，充分反映制劑的特性及質(zhì)量的變化；要優(yōu)化制劑的劑型或包裝，使產(chǎn)品使用體驗(yàn)更加友好；還要完善院內(nèi)制劑安全性監(jiān)測(cè)體系……”(新民晚報(bào))