在臨床上，心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一。

　　 中華醫(yī)學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)組織心血管疾病基層診療指南編寫專家組制定《心房顫動(dòng)基層診療指南（2019年）》。這是首個(gè)針對(duì)房顫基層診療現(xiàn)狀的符合我國(guó)國(guó)情的指南。

　　 指南對(duì)房顫定義、分類、病因及發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、治療等方面進(jìn)行總結(jié)，為基層醫(yī)生提供詳細(xì)的參考。

　　 本期，我們邀請(qǐng)指南執(zhí)筆人之一、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)張萍教授就指南中的房顫轉(zhuǎn)診、抗凝、室率和節(jié)律控制等內(nèi)容進(jìn)行解讀。

　　 房顫患者轉(zhuǎn)診

　　 須精準(zhǔn)把控時(shí)機(jī)

　　 房顫的診斷可以根據(jù)患者的癥狀、體征、心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖的特點(diǎn)?！缎姆款潉?dòng)基層診療指南（2019年）》（下稱“指南”）引用了歐洲心律學(xué)會(huì)制定的房顫發(fā)作癥狀的程度分級(jí)，對(duì)癥狀的輕、中、重度進(jìn)行了定義。

　　 房顫患者可完全無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為心悸，一般陣發(fā)房顫患者癥狀較重，少數(shù)患者有胸悶、頭暈、黑矇等癥狀。從體征角度，房顫最重要的體征是心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊。

　　 心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖是房顫確診的必需證據(jù)，其特點(diǎn)為P波消失，代之以振幅、頻率不等的f波，RR間期絕對(duì)不整。

　　 一旦房顫診斷明確，下一步就是根據(jù)患者整體情況進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診或普通轉(zhuǎn)診。

　　 指南明確了緊急轉(zhuǎn)診的7條標(biāo)準(zhǔn)，主要是涉及心腦系統(tǒng)的緊急事件，包括：神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)激合并房顫伴有快速心室率、合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死、合并急性心力衰竭、心室率＜40次/分或長(zhǎng)間歇＞5秒需接受起搏治療、嚴(yán)重出血事件者，上述情況均建議緊急轉(zhuǎn)診。

　　 普通轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)有10條，包括：華法林劑量調(diào)整過(guò)程中出現(xiàn)INR易波動(dòng)者、具有導(dǎo)管消融治療的指征且有手術(shù)意愿者、合并冠心病需要接受血運(yùn)重建治療者、有暈厥和猝死家族史者、出現(xiàn)原因不明腦梗死者、導(dǎo)管消融術(shù)后3月發(fā)生房顫者、導(dǎo)管消融術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)、胺碘酮治療中出現(xiàn)甲亢和肺纖維化等副反應(yīng)者、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后需聯(lián)合使用抗血小板藥物的患者。

　　 高效的抗凝治療

　　 可降低房顫致殘致死風(fēng)險(xiǎn)

　　 血栓栓塞預(yù)防在房顫治療中的地位尤為重要。切實(shí)有效的抗凝治療可降低房顫患者的致殘率和死亡率。

　　 對(duì)于非瓣膜病房顫，指南推薦CHA2DS2-VASc積分評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，男性≥2分、女性≥3分者需服抗凝藥物；男性1分、女性2分者，在詳細(xì)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后建議口服抗凝藥物；無(wú)危險(xiǎn)因素，積分為0分者無(wú)需抗凝治療。

　　 瓣膜病房顫為栓塞的重要危險(xiǎn)因素之一，具有明確的抗凝適應(yīng)證，無(wú)需再進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。為減少抗凝治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝開始前進(jìn)行HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　 華法林是維生素K拮抗劑，是我國(guó)曾經(jīng)的最常用的口服抗凝劑，它通過(guò)多個(gè)作用位點(diǎn)拮抗凝血過(guò)程，抗凝效果受到肯定，但其治療窗狹窄，有效劑量個(gè)體差異較大，同時(shí)，容易受多種食物和藥物的影響，并需要常規(guī)的抗凝監(jiān)測(cè)。

　　 華法林的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），目標(biāo)值范圍為2.0～3.0。指南建議華法林的初始劑量為1～3mg，個(gè)體化調(diào)整劑量，可在2～4周達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍。INR如超過(guò)目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5％～20％。需做小幅度調(diào)整時(shí)，可計(jì)算每周劑量。調(diào)整劑量后，注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。同時(shí)，指南對(duì)華法林超量后的劑量調(diào)整也進(jìn)行了說(shuō)明。

　　 新型口服抗凝藥物（NOAC）可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，多數(shù)NOAC在保證抗凝療效的同時(shí)可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多的非瓣膜病房顫患者接受了NOAC治療。在各類冠心病患者合并房顫的抗凝治療中，NOAC與雙抗血小板的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)這類患者更加安全有效。

　　 然而，NOAC并非萬(wàn)能抗凝藥物。指南強(qiáng)調(diào)，基于目前的循證證據(jù)，新型口服抗凝藥物不適于機(jī)械瓣換瓣術(shù)后及中、重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者。合并這些疾病的房顫患者仍選用華法林進(jìn)行抗凝。

　　 室率和節(jié)律控制

　　 仍是治療的基本保障

　　 在基層醫(yī)療中，心房顫動(dòng)的律率控制最主要的手段是藥物和電復(fù)律，掌握科學(xué)方法及策略，可降低患者急性期的風(fēng)險(xiǎn)并緩解臨床癥狀，為向上級(jí)醫(yī)院安全轉(zhuǎn)診奠定基礎(chǔ)。

　　 指南建議，應(yīng)根據(jù)房顫類型、發(fā)作癥狀、合并疾病和誘因進(jìn)行治療。對(duì)所有的房顫，均可首先考慮心室率控制。

　　 然而，并非所有的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都要考慮節(jié)律控制，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并預(yù)激綜合征或發(fā)作時(shí)有明顯不適，可考慮轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律治療。

　　 指南特別提出，不能因?yàn)榛颊卟幌肟鼓x擇節(jié)律控制。

　　 1.節(jié)律控制的建議 房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。指南推薦，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，優(yōu)先選用藥物復(fù)律。復(fù)律需給予“前三后四”的充分抗凝治療。

　　 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，在國(guó)內(nèi)可靜脈應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特。伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。

　　 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，首選直流電復(fù)律。電復(fù)律還可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。

　　 房顫合并預(yù)激綜合征時(shí)，因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過(guò)快，甚至發(fā)生室顫，應(yīng)考慮盡快電復(fù)律治療。復(fù)律后應(yīng)告知患者到上級(jí)醫(yī)院評(píng)估有無(wú)射頻消融的指證。

　　 對(duì)有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融治療。

　　 2.室率控制的建議 指南根據(jù)病程時(shí)長(zhǎng)特點(diǎn)，對(duì)急性期和長(zhǎng)期心率控制提出了建議。

　　 急性伴有快速心室率的房顫，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議使用經(jīng)靜脈的藥物。在急性心衰伴快速心室率房顫的患者，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物。不伴有預(yù)激綜合征的危重房顫患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率。心室率控制后，推薦及時(shí)使用口服藥物控制心率。

　　 綜上，《心房顫動(dòng)基層診療指南（2019年）》清晰地闡述了適宜于基層醫(yī)療單位應(yīng)用的房顫診療策略和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于廣大基層醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，不僅兼顧了實(shí)用性和可操作性，也將目前房顫治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展恰當(dāng)?shù)赝扑]給基層醫(yī)生，以期讓更多的房顫患者獲益。