31歲的唐琳在今年3月確診癌癥。拿到確診報(bào)告時(shí)，在片刻的恐懼、無(wú)助后，她更多感到的是“塵埃落定”。由于唐琳還患有一型糖尿病并發(fā)腎功能不全，過去一整年，她都嚴(yán)重貧血，吃不下飯。盡管她每月都住一次院，但當(dāng)時(shí)一直當(dāng)作腎病治療，沒想過會(huì)是惡性腫瘤。

　　這兩年，唐琳在就醫(yī)上花了10多萬(wàn)元，而治療過程還遠(yuǎn)沒有結(jié)束。擺在唐琳面前的更多是錢的問題。唐琳的家境并不寬裕，確診癌癥后，她因精力不濟(jì)，不得不放棄工作。

　　在醫(yī)保報(bào)銷后，唐琳自費(fèi)花了2萬(wàn)多元，出乎意料的是，她之前順手買的一年200多元的保險(xiǎn)，賠付了12000多元。唐琳是江蘇南通人，一年前參保了醫(yī)保南通保，這是當(dāng)?shù)氐摹盎菝癖！?。根?jù)醫(yī)保南通保的理賠條件要求，對(duì)于首次確診為惡性腫瘤-重度的參保人，有1萬(wàn)元的補(bǔ)償金。

　　對(duì)27歲的上海居民陳青來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)亍盎菝癖！钡馁r付金更是“及時(shí)雨”。去年，她因腰椎間盤突出住院開刀。住院治療7天半，花了71156元，由于自費(fèi)手術(shù)材料較貴，個(gè)人自費(fèi)達(dá)42282元。根據(jù)滬惠保的賠付規(guī)定，對(duì)于非既往癥人群，特定住院自費(fèi)醫(yī)療所花的錢，在免賠額2萬(wàn)元以外的費(fèi)用，能報(bào)銷70%。陳青介紹，由于滬惠保和醫(yī)保后臺(tái)打通，僅需在線提交申請(qǐng)，陳青提交三天后就收到了賠付金額，共15353.32元。

　　滬惠保在2021年正式推出，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，在醫(yī)保范圍外最高可賠310萬(wàn)元，覆蓋25種國(guó)內(nèi)特藥和15種海外特藥。問世首年，滬惠保參保人數(shù)超739萬(wàn)人，累計(jì)賠付超14萬(wàn)人次，賠付金額超6億元，平均理賠時(shí)效2.4天。按照約8.5億元的保費(fèi)計(jì)算，滬惠保的賠付率超80%。

　　“惠民保在近兩年高速發(fā)展，究其原因，一是國(guó)家政策的推動(dòng)，二是社會(huì)需求的推動(dòng)?！碧┛叼B(yǎng)老普惠保險(xiǎn)部副總經(jīng)理張明對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示。

　　張明介紹，對(duì)于患病群體，目前，政府醫(yī)保提供的是“廣覆蓋、?；尽钡淖饔茫袩o(wú)法保障一些醫(yī)保目錄外項(xiàng)目及重特大、罕見病自費(fèi)部分，而普通商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)健康狀況、年齡都有要求，且費(fèi)用相對(duì)較高，所以部分參保人及家庭存在“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)，低門檻、普惠性的惠民保是為中低收入者分?jǐn)偢哳~醫(yī)療費(fèi)用的大膽探索。

　　惠民保接受患病群體參保，但對(duì)于健康群體來(lái)說(shuō)，吸引力相對(duì)較低。如何讓更多人感受到惠民保的服務(wù)？一種觀點(diǎn)是，在大病報(bào)銷之外，提高“惠民保”健康服務(wù)的能力。

　　北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長(zhǎng)劉國(guó)恩告訴《中國(guó)新聞周刊》，各地“惠民?！蹦壳岸及阎攸c(diǎn)放在基本醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋不到的、報(bào)銷不了的部分，也就是在基本醫(yī)保政策支付外的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院治療、特藥等。劉國(guó)恩認(rèn)為，“惠民?！笨梢躁P(guān)注基本醫(yī)保前端的部分，這涉及到居民的健康管理、健康促進(jìn)?！叭窕踞t(yī)療保險(xiǎn)和每個(gè)居民不是一對(duì)一的契約關(guān)系，很難推進(jìn)對(duì)全民健康全生命周期的管理，但對(duì)于惠民保等商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，一對(duì)一契約關(guān)系方便服務(wù)，險(xiǎn)企也有預(yù)防參保人疾病的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因?！?/p>

　　加強(qiáng)健康服務(wù)也是惠民保吸引健康群體參保的辦法。保險(xiǎn)行業(yè)容易發(fā)生“逆選擇風(fēng)險(xiǎn)”，是指身體狀況較差、存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的人更愿意購(gòu)買保險(xiǎn)，而身體健康的人則不急著投保。“惠民保不設(shè)核保環(huán)節(jié)，并且目前部分項(xiàng)目也放開了既往癥限制，即使群眾有既往病史也可按比例賠付，逆選擇是不可避免的?！睆埫髡f(shuō)。

　　一位保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者透露，許多惠民保項(xiàng)目宣傳期間聲勢(shì)浩大，但群眾投保后，可能只有少部分人獲得賠付，許多群眾并沒有感受到惠民保的溫度。所以在第二年續(xù)保時(shí)，就會(huì)有較多數(shù)量的健康人群脫落。

　　不應(yīng)追求“撒胡椒粉”似的保障

　　參保率下降是惠民保面臨的一大風(fēng)險(xiǎn)?；菝癖Ｒ荒暌槐＃瑥母鞯?cái)?shù)據(jù)來(lái)看，第二年的參保率有升有降。

　　據(jù)《中國(guó)新聞周刊》了解，滬惠保2022年實(shí)現(xiàn)653萬(wàn)人的參保，城市參保率為33.16%；相比2021年的739萬(wàn)參保人、38.01%的參保率，2022年推廣量約占同期推廣量的88%。北京普惠健康保截至12月9日項(xiàng)目整體推廣量已達(dá)228萬(wàn)人，約占2021年同期推廣量的74%。由泰康養(yǎng)老主承保的廣東江門邑康保2021年參保率20%，截至12月10日，今年的整體推廣量相比去年同期增長(zhǎng)30%。

　　“相比2021年，部分惠民保產(chǎn)品參保人數(shù)上有一定下降，除疫情影響線上線下推廣宣傳力度外，續(xù)保的自然脫落(例如下一年度資格參保、未自動(dòng)續(xù)保、無(wú)意愿續(xù)保)、項(xiàng)目理賠宣傳情況、新一年的產(chǎn)品設(shè)計(jì)等因素均對(duì)參保產(chǎn)生了一定影響?！币晃槐ｋU(xiǎn)行業(yè)資深人士表示。

　　惠民保的參保人群中，有既往癥的參保人比例也相對(duì)較高。根據(jù)北京銀保監(jiān)局披露的數(shù)據(jù)，北京普惠健康保2021年參保人數(shù)達(dá)307.3萬(wàn)人，其中既往癥參保人高達(dá)15.5%。若參保率下降，尤其是健康體減少，這意味著“惠民?！钡馁r付率將大大提升，甚至有“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)。

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)曾對(duì)滬惠保賠付率做過測(cè)算，據(jù)他估計(jì)，若不是由于上海靜默兩個(gè)月，賠付率可能會(huì)超過100%。這也意味著，險(xiǎn)企會(huì)面臨虧損的局面。“從保障內(nèi)容來(lái)看，滬惠保設(shè)計(jì)不錯(cuò)，但確實(shí)存在逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)，參保率下滑會(huì)影響產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。”

　　“保險(xiǎn)，尤其是保障類的保險(xiǎn)產(chǎn)品，本身就有財(cái)富再分配的作用。如果有更多的健康體感受到惠民保的服務(wù)，并愿意持續(xù)參與，產(chǎn)品才能正向循環(huán)下去。”張明表示，惠民保的初衷是緩解看病貴的問題，優(yōu)先還是保大病重病、緩解居民重大醫(yī)療費(fèi)用支出，險(xiǎn)企有余力的情況下可提高健康服務(wù)，提升老百姓感知，以擴(kuò)大受惠面。

　　一些地區(qū)的惠民保已經(jīng)在健康服務(wù)上做了優(yōu)化。平安財(cái)險(xiǎn)是北京普惠保承保企業(yè)，其北京分公司普惠保項(xiàng)目組相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《中國(guó)新聞周刊》，2023年度，北京普惠保健康管理服務(wù)數(shù)量由25項(xiàng)增至42項(xiàng)，覆蓋就醫(yī)陪護(hù)、上門護(hù)理、居家康復(fù)及上門檢測(cè)四大類服務(wù)，門診或住院后均可申請(qǐng)。在居家康復(fù)大類上，可以免費(fèi)提供5次上門康護(hù)、保護(hù)傷口換藥、“心無(wú)憂”監(jiān)測(cè)等服務(wù)。

　　不過，由于惠民保低廉的價(jià)格，如何提升健康服務(wù)，也對(duì)承保險(xiǎn)企提出了考驗(yàn)。朱銘來(lái)建議，惠民保還是應(yīng)強(qiáng)調(diào)保大病，若追求“撒胡椒粉”似的保障，也是險(xiǎn)企做不到的?！耙荒?00多塊錢，每人做一次體檢的錢可能都不夠?！?/p>

　　今日保研究院院長(zhǎng)林瑤珉也認(rèn)為，對(duì)于部分賠付率高達(dá)90%的惠民保產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，險(xiǎn)企費(fèi)用已經(jīng)捉襟見肘，對(duì)于健康管理可能有心無(wú)力，險(xiǎn)企能把惠民保作為補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)的功能發(fā)揮出來(lái)，把賠付率做到極致，就很不容易了。

　　有的賠不出去，有的賠穿底

　　面世數(shù)年，惠民保的賠付情況到底如何？由于惠民保大多以地級(jí)市為單位開展，不同地區(qū)產(chǎn)品不同，賠付率也存在較大差異。

　　中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文曾撰文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠桿等特點(diǎn)，目前在賠付上可能存在兩個(gè)極端，一個(gè)是賠不出去，一個(gè)是賠穿底。

　　林瑤珉介紹，有些地方的賠付率高達(dá)90%，意味著留給險(xiǎn)企的利潤(rùn)及費(fèi)用空間只有10%，再加上一些地方還有第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)的參與，這會(huì)倒逼保險(xiǎn)公司降低成本、提高效率，才有可能獲得經(jīng)濟(jì)效益。

　　惠民保最開始在深圳出現(xiàn)，在2015年由平安養(yǎng)老推出，鄭秉文稱，深圳平安養(yǎng)老曾一直處于虧損的邊緣。這不僅涉及到惠民保的營(yíng)利模式，還涉及到惠民保的命運(yùn)和前途。平安財(cái)險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人向《中國(guó)新聞周刊》表示，截至目前，平安財(cái)險(xiǎn)的普惠保續(xù)保率約為42%；參保人中，既往癥參保人比例約為20%。

　　“如果賠穿底，最終的結(jié)果是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要慢慢退出的，因?yàn)樗皇枪鏅C(jī)構(gòu)。如果賠不出去，醫(yī)保參保人是很難愿意參加的，或者參加的人都感受不到惠民保的好處，久而久之，參加惠民保的人數(shù)就越來(lái)越少，形不成規(guī)模，自然的慢慢退出歷史舞臺(tái)。無(wú)論哪種情況，發(fā)展到極致的話，最終都逃不過失敗的結(jié)局?！编嵄姆Q。

　　如何讓惠民保持續(xù)發(fā)展？多名專業(yè)人士建議，政府、險(xiǎn)企、第三方運(yùn)營(yíng)平臺(tái)需要通力合作。張明認(rèn)為，對(duì)于任何一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，大數(shù)法則是可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，只有籌資上去了，才能保證保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)于群眾大病、重病費(fèi)用的兜底作用。

　　“從政府角度而言，由于惠民保仍處于初級(jí)階段，需要引導(dǎo)政府資源協(xié)助宣傳；在政策上，允許使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為自己和家人投保，對(duì)于參保率的提升有極大的帶動(dòng)作用?！睆埫髡f(shuō)。北京普惠健康保、上海滬惠保、廈門惠廈保等地方惠民保已均開通醫(yī)保個(gè)賬支付，參保率均高于全國(guó)平均水平。對(duì)于第三方公司來(lái)說(shuō)，則要做好宣傳策劃，做到廣而告之。只有政府、保險(xiǎn)公司、第三方公司分工明確，才能保證宣傳效果。

　　朱銘來(lái)建議，為解決參保率下降風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)集體投保的方式?！罢畱?yīng)出臺(tái)相關(guān)政策文件，以政府或企業(yè)的方式給參保人適當(dāng)補(bǔ)貼，消費(fèi)心理端會(huì)發(fā)生變化，參保人積極性才會(huì)更高?！?/p>

　　對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，則要在有限的費(fèi)用空間中提高效率。一位保險(xiǎn)行業(yè)資深人士向《中國(guó)新聞周刊》透露，早期進(jìn)入惠民保的保險(xiǎn)公司，不少抱著“提高獲客能力、吸引更多人關(guān)注商業(yè)保險(xiǎn)”的想法，哪怕倒貼錢，也愿意參與。但由于惠民保的參保群體和有意愿購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的群體，實(shí)際上重合度很低，以至于轉(zhuǎn)化為購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的數(shù)量很低，保險(xiǎn)公司對(duì)惠民保熱情也開始下降。“惠民保第二年、第三年參保率在降低，也和保險(xiǎn)公司不像早期有干勁、營(yíng)銷力度減小有關(guān)?！?/p>

　　該人士表示，在過去，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本包括營(yíng)銷等較高，不少保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率低，這也廣受消費(fèi)者詬病。若保持這樣的經(jīng)營(yíng)慣性，對(duì)于惠民保這類低門檻、下沉市場(chǎng)的險(xiǎn)種，就必然無(wú)法解決惠民的問題?！澳撤N意義上，也是倒逼保險(xiǎn)公司必須經(jīng)營(yíng)這類普惠性的險(xiǎn)種。逼著保險(xiǎn)公司減少費(fèi)用、降低對(duì)利潤(rùn)的過高期待?！?/p>

　　林瑤珉認(rèn)為，即便賠付率高達(dá)90%，保險(xiǎn)公司仍然大有可為。若有政府在營(yíng)銷上的政策助力，保險(xiǎn)公司的營(yíng)銷成本將會(huì)大幅縮減。在經(jīng)營(yíng)模式上，惠民保已推行數(shù)年，行業(yè)應(yīng)盡快建立一套有序機(jī)制，惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)上應(yīng)當(dāng)有穩(wěn)定性、可持續(xù)性，“如果每年的價(jià)格、賠付標(biāo)準(zhǔn)都在變，老百姓的信任度可能會(huì)降低。”

　　除了賠付率特別高的地方，也存在著“賠不出去”的惠民保。劉國(guó)恩認(rèn)為，保險(xiǎn)賠付率過高或過低，都是因?yàn)樵诋a(chǎn)品設(shè)計(jì)和服務(wù)時(shí)，險(xiǎn)企獲得的信息不充分，醫(yī)療數(shù)據(jù)不夠健全，因此在測(cè)算時(shí)存在誤差。有險(xiǎn)企從業(yè)者告訴《中國(guó)新聞周刊》，投保人既往癥判定一般與醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)接口落地情況不同，沒有統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，故而在既往癥判斷上存在疏漏。

　　對(duì)于賠付率低的惠民保產(chǎn)品，林瑤珉建議，作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，惠民保應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立賬戶、單獨(dú)核算，通過長(zhǎng)期的平滑機(jī)制，使得經(jīng)營(yíng)模式趨向于穩(wěn)定。

　　能否改變醫(yī)保和商業(yè)險(xiǎn)的脫節(jié)？

　　與同樣是現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品的健康險(xiǎn)相比，惠民保和百萬(wàn)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)有什么異同？

　　保險(xiǎn)業(yè)人士馮鵬程此前曾撰文表示，惠民保類似低價(jià)版的百萬(wàn)醫(yī)療，均價(jià)是百萬(wàn)醫(yī)療的1/3，同時(shí)責(zé)任也相對(duì)有限，有更高的起付線和更窄的醫(yī)保目錄外保障；另一方面，惠民保也類似大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)版，大病保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)的業(yè)務(wù)，而惠民保是政府支持、指導(dǎo)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但它并不是基本醫(yī)保的延伸，而是遵循市場(chǎng)化方式提供的商業(yè)保險(xiǎn)。馮鵬程認(rèn)為，惠民保填補(bǔ)了基本醫(yī)保和商保之間的空缺。

　　林瑤珉認(rèn)為，惠民保作為商業(yè)化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于賠付率高、風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)營(yíng)難度較大，由商業(yè)保險(xiǎn)公司作為市場(chǎng)主體來(lái)參與，有利于發(fā)揮其專業(yè)性。由于惠民保具有普惠屬性，也需要政府引導(dǎo)，其本質(zhì)仍是商業(yè)保險(xiǎn)。

　　“政府應(yīng)該主動(dòng)和保險(xiǎn)公司銜接，使得全民醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間形成閉環(huán)，而不是現(xiàn)在的脫節(jié)狀況?！眲?guó)恩說(shuō)，“關(guān)于患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用開支、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)治結(jié)果等信息，在保護(hù)參保人隱私和國(guó)家安全的前提下，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更好地和保險(xiǎn)公司共享數(shù)據(jù)信息，才能讓惠民保發(fā)展得更好?！?/p>

　　張明也認(rèn)為，應(yīng)強(qiáng)化惠民保作為醫(yī)保和商保的銜接器的作用，統(tǒng)一兩邊語(yǔ)言，打通雙方的運(yùn)作邏輯。例如，在惠民保理賠風(fēng)控中，醫(yī)療數(shù)據(jù)是尤為關(guān)鍵的變量。因此，需要打通數(shù)據(jù)孤島，醫(yī)保、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三方建立一站式理賠流程，以此提高理賠時(shí)效性、準(zhǔn)確性，減少欺詐騙保情況發(fā)生?！叭绱瞬拍苤贫ɑ菝癖；鸷侠碇С龅囊?guī)則，從而更加高效地利用基金，讓更多需要幫助的人得到賠付?！?/p>

　　在惠民保運(yùn)作數(shù)年中，早期市場(chǎng)較為粗放，出現(xiàn)了“一城多保”的現(xiàn)象。以北京為例，此前有京惠保、普惠健康保兩款惠民保。京惠保在2020年正式發(fā)布，保費(fèi)為79元/年，能夠獲得最高200萬(wàn)元的賠付額和相關(guān)健康服務(wù)。11月30日，北京京惠保宣布停售，北京也結(jié)束了“一城多?！钡木置?，僅剩普惠健康保一款產(chǎn)品。

　　“理論上說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)出現(xiàn)一城多保也正常，它畢竟是自由市場(chǎng)，但也因此產(chǎn)生了一些問題?！敝煦憗?lái)表示，“惠民保需要一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，參保人數(shù)足夠多，才能夠把患病群體的醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偟?。一城多?？赡軐?dǎo)致每個(gè)產(chǎn)品都做不大，而且每個(gè)產(chǎn)品相對(duì)的賠付風(fēng)險(xiǎn)也很高。”

　　此外，部分產(chǎn)品也存在欺騙性質(zhì)，“有個(gè)別惠民保很便宜，但達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)卻不給賠付?！敝煦憗?lái)認(rèn)為，再加上惡性競(jìng)爭(zhēng)，一城一保更有利于統(tǒng)一管理。

　　“中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)存在無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的‘內(nèi)卷’現(xiàn)象，在惠民保業(yè)務(wù)開展中表現(xiàn)也很突出。若能通過行政力量適當(dāng)干預(yù)，使得原來(lái)若干個(gè)分散的惠民保產(chǎn)品、多個(gè)承保公司，整合在一起，也會(huì)相應(yīng)提升效率。”林瑤珉說(shuō)，如果采用首席承保人的方式，其余險(xiǎn)企跟隨承保，使得參保人群更加集中，參保率也更有可能提升，相應(yīng)地更好把控風(fēng)險(xiǎn)，最后也能利好參保人。

　　銀保監(jiān)會(huì)多次強(qiáng)調(diào)，應(yīng)堅(jiān)持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)契合當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療保障需求。

　　張明認(rèn)為，“一城一品”是普惠保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)踐中走向規(guī)范和成熟的必然，“多款惠民保統(tǒng)一有助于參保率的提升，市民參與度的提高，對(duì)于普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品的受益面擴(kuò)充有較大意義。”

　　(應(yīng)受訪者要求，唐琳、吳悠、陳青為化名)

　　《中國(guó)新聞周刊》2022年第47期

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