作者：李靜（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所研究員）

　　黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視脫貧攻堅(jiān)工作，舉全黨全社會(huì)之力，深入推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)，取得了重大決定性成就，中國(guó)到2020年底已完成全面脫貧和全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)。在2022年全國(guó)兩會(huì)召開(kāi)前夕，中央一號(hào)文件發(fā)布，要求各地要把牢牢守住保障國(guó)家糧食安全和不發(fā)生規(guī)模性返貧作為兩個(gè)底線任務(wù)。

　　確保不發(fā)生規(guī)模性返貧風(fēng)險(xiǎn)，需要清楚返貧風(fēng)險(xiǎn)主要集中在哪些方面，才能出臺(tái)針對(duì)性的政策。那么，新的致貧和返貧風(fēng)險(xiǎn)主要集中在哪里？根據(jù)作者這些年在貧困地區(qū)的調(diào)研和對(duì)貧困縣退出考核過(guò)程發(fā)現(xiàn)，新的致貧和返貧風(fēng)險(xiǎn)主要集中在因病致貧和返貧上。

　　理論上，健康與貧困之間存在三種關(guān)系：一是貧困導(dǎo)致了疾病。貧困家庭往往因?yàn)闊o(wú)力進(jìn)行健康和營(yíng)養(yǎng)方面的投資，導(dǎo)致家庭成員成年后勞動(dòng)能力不足以及疾病高發(fā)。二是疾病導(dǎo)致了貧困。疾病會(huì)導(dǎo)致很多不同的“健康陷阱”，如勞動(dòng)力生病會(huì)導(dǎo)致收入下降、醫(yī)藥支出增加，致使家庭陷入收入貧困。三是疾病就是貧困的一部分。在社保制度不完善的國(guó)家，疾病是最典型的貧困類型，疾病就是貧困的表現(xiàn)之一。

　　精準(zhǔn)扶貧以前，我國(guó)貧困地區(qū)的健康與貧困關(guān)系典型地體現(xiàn)了上述特征，精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略和健康扶貧一系列政策的實(shí)施，使貧困地區(qū)貧困農(nóng)戶的疾病與貧困之間的惡性循環(huán)被打破。到2020年底，我國(guó)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)如期取得了全面勝利，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下9899萬(wàn)農(nóng)村貧困人口全部脫貧，其中實(shí)施健康扶貧使中國(guó)近1000萬(wàn)戶因病致貧返貧戶擺脫貧困，貧困人口貧困問(wèn)題和基本醫(yī)療保障問(wèn)題得到了解決，貧困地區(qū)的衛(wèi)生環(huán)境、健康條件和健康知識(shí)也得到了大幅提升。但也應(yīng)該看到，健康扶貧的成果還有待于鞏固。因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)還廣泛存在，需要引起重視。

　　新農(nóng)合的問(wèn)題。首先是繳費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快。從2006年新農(nóng)合繳費(fèi)10元到2021年繳費(fèi)320元，16年增長(zhǎng)了31倍。新農(nóng)合繳費(fèi)的不斷增長(zhǎng)，可能導(dǎo)致一部分農(nóng)戶繳費(fèi)意愿不足。在調(diào)研中，有不少農(nóng)戶向筆者反映過(guò)此問(wèn)題。其次是報(bào)銷比例低。主要是一般農(nóng)戶的新農(nóng)合報(bào)銷比例低，可能因一個(gè)大病或重病就使一般農(nóng)戶淪為貧困戶。再次是報(bào)銷范圍小，主要是很多醫(yī)療項(xiàng)目和藥品沒(méi)有列入報(bào)銷范圍內(nèi)。最后是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源有待提高。脫貧攻堅(jiān)使縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源獲得了極大的提升，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源與巨大的需求間還有很大的距離。新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院報(bào)銷比例高，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能看的病不多。

　　一般農(nóng)戶仍然有因病致貧返貧的脆弱性風(fēng)險(xiǎn)。由于脫貧農(nóng)戶家庭收入普遍低于全國(guó)農(nóng)村水平，尤其是患病者農(nóng)戶家庭收入更低，使農(nóng)戶家庭面臨著因病致貧脆弱性的風(fēng)險(xiǎn)。

　　首先，疾病治療中的自費(fèi)支出逐年升高給原本收入微薄的家庭帶來(lái)沉重的財(cái)務(wù)壓力，盡管健康扶貧中醫(yī)保報(bào)銷比例也有所提高，有的地區(qū)甚至95%的醫(yī)藥費(fèi)用可報(bào)銷，但醫(yī)療費(fèi)價(jià)格也在逐年走高，尤其是一些急缺必須藥品價(jià)格甚至飆升，這導(dǎo)致病患者自費(fèi)支出也水漲船高，超出貧困家庭的財(cái)務(wù)承受能力，而且一些貧困患者所用的藥物不在報(bào)銷之列，有的偏遠(yuǎn)地區(qū)去縣城就醫(yī)掛號(hào)體檢等流程一天完不成還得在縣城住宿，這些對(duì)一般貧困家庭來(lái)說(shuō)都是不小的開(kāi)支。

　　其次，一人患病使整個(gè)家庭收入受到巨大影響，病患者本人很少工作賺錢(qián)還需要家庭其他成員照顧，相當(dāng)于一人患病減少了兩個(gè)勞動(dòng)力，尤其是大病重病患者，這使得整個(gè)家庭的收入大打折扣，一般大病重病持續(xù)一年以上的，基本上都淪為了貧困戶。

　　另外，脫貧地區(qū)沒(méi)有病患者的貧困家庭也面臨著因病致貧的脆弱性風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示，脫貧地區(qū)農(nóng)村農(nóng)戶收入沒(méi)有形成貧富兩極分化，監(jiān)測(cè)戶和普通農(nóng)戶沒(méi)有明顯的收入差別，很多情況下，農(nóng)村普通農(nóng)戶和貧困戶的差別就是因一病之隔，這使得脫貧地區(qū)普通農(nóng)戶因病致貧返貧的脆弱性也升高。

　　以“預(yù)防為中心”的健康扶貧機(jī)制還沒(méi)有形成。各地在貧困地區(qū)衛(wèi)生環(huán)境硬件設(shè)施上都開(kāi)展了工作，貧困地區(qū)衛(wèi)生環(huán)境整體提升。在疾病預(yù)防方面，貧困地區(qū)對(duì)疾病預(yù)防也進(jìn)行了不同程度的宣傳推廣，如出臺(tái)《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃》《地方病防治專項(xiàng)三年攻堅(jiān)行動(dòng)方案》《全國(guó)包蟲(chóng)病等重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病防治規(guī)劃》等措施，推動(dòng)健康扶貧關(guān)口前移。但應(yīng)當(dāng)看到，健康扶貧的預(yù)防主要針對(duì)傳染病、地方病等重大疾病，但相對(duì)“三高”等由于生活習(xí)慣造成的疾病還缺乏有效的預(yù)防措施。盡管健康扶貧應(yīng)以預(yù)防為主被學(xué)界所呼吁，也有政策支持，但健康扶貧仍未建立起一套完整的預(yù)防機(jī)制。貧困地區(qū)農(nóng)戶完全有可能通過(guò)生活習(xí)慣的改變減少因病致貧的發(fā)生。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分患病村民已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自己的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣是導(dǎo)致疾病的主要原因，但不知道怎么改變已經(jīng)形成的不良習(xí)慣。

　　根據(jù)以上問(wèn)題，給出以下建議：

　　（一）提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力。提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力直接關(guān)系到貧困地區(qū)健康扶貧工作開(kāi)展的力度和深度。要加大對(duì)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施的投入，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件；制定符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際的人才招聘引進(jìn)辦法，多渠道培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生；建立薪酬福利與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)年限相對(duì)應(yīng)的遞增機(jī)制；逐步完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。此外，貧困地區(qū)許多村醫(yī)務(wù)室受“藥品三統(tǒng)一”政策的約束，該政策要求對(duì)農(nóng)村地區(qū)用藥采取統(tǒng)一購(gòu)買、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送的方式，這種政策雖然有利于農(nóng)村地區(qū)藥品的管理，但是由于各個(gè)地區(qū)的藥品需求和村民可支配收入水平均不同，過(guò)分統(tǒng)一的政策在執(zhí)行中對(duì)村醫(yī)務(wù)室容易造成需要的藥買不到，不需要的藥必須買的境況。對(duì)此，可以根據(jù)不同地區(qū)的具體不同情況對(duì)該制度加以彈性化調(diào)整。

　　（二）建立有針對(duì)性的貧困地區(qū)醫(yī)保制度。對(duì)貧困地區(qū)應(yīng)該建立更具有針對(duì)性的醫(yī)保制度。貧困地區(qū)農(nóng)戶的新農(nóng)合繳費(fèi)不應(yīng)再持續(xù)增長(zhǎng)，對(duì)低收入農(nóng)戶的繳費(fèi)應(yīng)給予長(zhǎng)期補(bǔ)貼?！跋仍\療后付費(fèi)”應(yīng)普遍實(shí)行。此外，還要擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，把患者經(jīng)常用的特效藥、高效藥等納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，而且對(duì)距離縣城遙遠(yuǎn)的貧困山區(qū)農(nóng)戶因看病的交通費(fèi)用等非醫(yī)療支出也應(yīng)該進(jìn)行有針對(duì)性的補(bǔ)貼。

　　　?。ㄈ┙ㄗh逐步從以“治病為中心”轉(zhuǎn)向“預(yù)防為中心”。目前來(lái)看，已有的健康扶貧主要是圍繞著治病為中心展開(kāi)，盡管一定程度上減緩了貧困地區(qū)因病致貧返貧的發(fā)生，但這建立在國(guó)家持續(xù)加大財(cái)政投入的基礎(chǔ)之上，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)和醫(yī)療各種資源價(jià)格的上漲，這種模式很難持續(xù)。農(nóng)村近些年來(lái)三高、糖尿病等高發(fā)，基本上是生活水平提高后由于不良的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣造成的。而提前預(yù)防疾病和生病后救治對(duì)一個(gè)人的健康和生活影響有巨大差別，提前預(yù)防是在不打破農(nóng)戶生活狀態(tài)的情況下，通過(guò)花費(fèi)很少的投入減少疾病誘發(fā)的因素來(lái)避免疾病的產(chǎn)生，而生病后救治是完全打破了農(nóng)戶的生活狀態(tài)，而且不僅要耗費(fèi)農(nóng)戶的巨大財(cái)力和勞力，還要耗費(fèi)社會(huì)的醫(yī)療資源，農(nóng)戶不僅容易因病致貧返貧，而且社會(huì)醫(yī)療資源也很容易短缺緊張，政府健康扶貧的投入也很容易捉襟見(jiàn)肘。因此，建議健康扶貧應(yīng)逐步從以“治病為中心”轉(zhuǎn)向“預(yù)防為中心”，不僅要加大宣傳教育，還要尋求切實(shí)可行的經(jīng)驗(yàn)，建立一套提高預(yù)防效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)。