黨的二十大報(bào)告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為由地方政府及相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“惠民?！苯?jīng)歷了三年多高速發(fā)展，如今已在全國(guó)鋪開(kāi)。根據(jù)湖南大學(xué)保險(xiǎn)精算與風(fēng)險(xiǎn)管理研究所日前編制的《“惠民?！碑a(chǎn)品研究藍(lán)皮書(shū)（2022）》顯示，截至今年9月份，“惠民?！币呀?jīng)覆蓋28個(gè)省份，在線產(chǎn)品達(dá)133款。

　　目前，多個(gè)城市的“惠民?！表?xiàng)目已經(jīng)經(jīng)歷了一個(gè)或者多個(gè)投保周期。面對(duì)新一輪的參保期，不少消費(fèi)者正在結(jié)合自己過(guò)往的參保體驗(yàn)，斟酌著來(lái)年是否要繼續(xù)投保。

　　探索惠民與持續(xù)兼得

　　回首“惠民保”的成長(zhǎng)之路，伴隨著諸多討論與摸索。由于單均保費(fèi)低廉，一直有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂惠民保業(yè)務(wù)盈利空間不大、賠付率過(guò)高，甚至面臨著“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)。

　　那么，“惠民?！钡馁r付狀況究竟如何？據(jù)前述藍(lán)皮書(shū)統(tǒng)計(jì)，披露賠付率數(shù)據(jù)的“惠民?！碑a(chǎn)品寥寥無(wú)幾，大部分城市的“惠民保”產(chǎn)品信息披露不足；課題組僅統(tǒng)計(jì)得到15個(gè)公布賠付率的“惠民保”產(chǎn)品，其平均賠付率約為73%。其中，賠付率最高的是溫州益康保，賠付率為93%；賠付率最低的是湖南愛(ài)民保，為26.38%。

　　顯然，僅憑15個(gè)樣本并不能斷定全國(guó)“惠民保”的賠付情況良好。記者在采訪中了解到，那些對(duì)賠付率數(shù)據(jù)披露選擇沉默的“惠民保”產(chǎn)品，其賠付率可能大多偏低。湖南大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)精算研究所所長(zhǎng)張琳認(rèn)為，很多“惠民?！辈⒉皇琴r付率很高，而是賠不出去。目前大部分地區(qū)的“惠民保”賠付率不足50%，這顯然不符合“惠民”的初衷。

　　普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)作為銜接社保和商保的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，以切實(shí)降低參保人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目的，本就應(yīng)保持高賠付率、低盈利率運(yùn)營(yíng)。為此，藍(lán)皮書(shū)建議，產(chǎn)品賠付率較低的產(chǎn)品應(yīng)該向賠付率較高的產(chǎn)品學(xué)習(xí)，真正起到惠民利民的作用。

　　有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，導(dǎo)致目前“惠民?！辟r付率低的直接原因之一是普遍較高的免賠門(mén)檻。但總體來(lái)看，今年全國(guó)“惠民?！钡拿赓r額已較上年有了下降趨勢(shì)。據(jù)藍(lán)皮書(shū)統(tǒng)計(jì)，去年免賠額為2萬(wàn)元的惠民保產(chǎn)品占比83%，而今年這一比例下降至51%；去年免賠額為1.5萬(wàn)元的惠民保產(chǎn)品占比僅8%，今年這一比例則上升至20%。這樣的趨勢(shì)對(duì)投保人而言是有利的，同時(shí)，賠付率的提高也更能使惠民保成為政府所需要的普及程度較高、惠民程度較好的普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　由水滴用戶研究中心、水滴保險(xiǎn)研究院日前發(fā)布的《惠民保用戶洞察報(bào)告（2022）》顯示，用戶對(duì)“惠民?！钡恼J(rèn)知仍存在不足，只有34%的用戶了解產(chǎn)品是否有免賠額。對(duì)“惠民?！碑a(chǎn)品理解不充分，是帶來(lái)理賠端爭(zhēng)議的主要原因，也是影響“惠民?！逼栈荻ㄎ缓涂沙掷m(xù)發(fā)展的重要因素。因此，報(bào)告建議，保險(xiǎn)公司要避免擴(kuò)大宣傳和虛假承諾，對(duì)產(chǎn)品的保額、免賠額、等待期、賠付比例等重要內(nèi)容進(jìn)行充分宣傳；參保群眾也需對(duì)“惠民?！庇姓_的理解，對(duì)保費(fèi)和理賠預(yù)期有更清晰的認(rèn)識(shí)。

　　“為了惠民保能夠健康發(fā)展，我們認(rèn)為應(yīng)該形成系統(tǒng)、統(tǒng)一的信息披露機(jī)制，而不是保險(xiǎn)公司想披露就披露、想什么時(shí)候披露就什么時(shí)候披露。”張琳認(rèn)為，政府和公眾都需要掌握公開(kāi)透明、規(guī)范完善的信息披露，以增強(qiáng)對(duì)惠民保的監(jiān)督與認(rèn)可。藍(lán)皮書(shū)預(yù)測(cè)，未來(lái)將有越來(lái)越多的“惠民?！边M(jìn)行信息披露并且需要完備的信息披露機(jī)制，這是“惠民?！卑l(fā)展的大勢(shì)所趨。

　　此外，今年各城市“惠民?！边€存在由“一城多險(xiǎn)”向“一城一險(xiǎn)”統(tǒng)籌、產(chǎn)品保額標(biāo)準(zhǔn)提高、政府參與持續(xù)深入等趨勢(shì)，“惠民?！笨傮w呈現(xiàn)出持續(xù)向好的成長(zhǎng)軌跡。

　　促進(jìn)商保與社保銜接

　　“惠民保”是為減輕大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)而生的產(chǎn)物。自2012年推出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)后，城鄉(xiāng)居民中大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后可以進(jìn)行“二次報(bào)銷(xiāo)”。但大病保險(xiǎn)設(shè)置封頂線，超過(guò)部分仍是巨大缺口，并且由于醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例和住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的下降，以及個(gè)人自付、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的上升，這一缺口仍在增大。

　　“惠民保”誕生的初衷之一就是彌補(bǔ)這一缺口，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之上再增加一層保障，著重減輕患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此，“惠民?！北举|(zhì)上是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，是銜接傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的中間形態(tài)。

　　為銜接基本醫(yī)保，部分產(chǎn)品將保險(xiǎn)責(zé)任區(qū)分為醫(yī)保目錄內(nèi)和醫(yī)保目錄外，按不同的比例報(bào)銷(xiāo)。但事實(shí)上，“惠民保”對(duì)醫(yī)保目錄外的報(bào)銷(xiāo)比例要明顯低于目錄內(nèi)。據(jù)藍(lán)皮書(shū)統(tǒng)計(jì)，在區(qū)分醫(yī)保內(nèi)外的產(chǎn)品中，在醫(yī)保目錄內(nèi)有超過(guò)一半的產(chǎn)品報(bào)銷(xiāo)比例大于80%，最高可達(dá)到90%以上；而在醫(yī)保目錄外報(bào)銷(xiāo)比例能夠達(dá)到80%的產(chǎn)品僅占比15%，最高報(bào)銷(xiāo)比例僅為80%。

　　因此，張琳認(rèn)為，“惠民?！边€需在醫(yī)保目錄外的報(bào)銷(xiāo)上加大力度，更好做到保醫(yī)保之不保。“比如有的產(chǎn)品對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到80%，但其實(shí)這么高的比例老百姓也用不上，因?yàn)榛踞t(yī)保本來(lái)就能給報(bào)銷(xiāo)。保險(xiǎn)公司應(yīng)該主要對(duì)醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用給予適度報(bào)銷(xiāo)，這才是人們更加需要的?！睆埩照f(shuō)。

　　對(duì)于“惠民保”的免賠額，大部分地區(qū)會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保的具體政策進(jìn)行設(shè)置，將免賠額設(shè)置成大于或等于大病醫(yī)保的起付線。這種設(shè)計(jì)能夠天然區(qū)分大病醫(yī)保和“惠民保”的賠付順序，在方便理賠操作的同時(shí)兼顧保險(xiǎn)成本。但紹興、杭州等城市已將醫(yī)保目錄外的免賠額設(shè)定得低于醫(yī)保目錄內(nèi)，更好地發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。

　　受醫(yī)保外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目廣泛且存在大量高費(fèi)用耗材和藥品的影響，如何確定醫(yī)保外的保障邊界是保險(xiǎn)公司需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容之一。一方面，如果盲目增加醫(yī)保外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可能會(huì)加劇產(chǎn)品的理賠風(fēng)險(xiǎn)，還可能出現(xiàn)過(guò)度就醫(yī)等浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象；另一方面，對(duì)醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的保障需求，會(huì)是“惠民?！笨蛻糇钪饕男枨笾唬彩钦畢⑴c的主要?jiǎng)恿χ?。因此，藍(lán)皮書(shū)建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)合理制訂醫(yī)保外的責(zé)任及報(bào)銷(xiāo)比例，在堅(jiān)守風(fēng)險(xiǎn)底線的同時(shí)，充分體現(xiàn)對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)充作用。

　　對(duì)于“惠民保”的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，藍(lán)皮書(shū)還提出拓寬醫(yī)保外范圍保障責(zé)任、科學(xué)制訂特藥清單、豐富增值服務(wù)等建議。鎂信健康相關(guān)人員表示，截至2022年9月，鎂信健康已將CAR-T創(chuàng)新療法納入了27個(gè)城市的“惠民保”項(xiàng)目，累計(jì)為淋巴瘤患者減輕了超1000萬(wàn)元的治療負(fù)擔(dān)。

　　“惠民?！便暯俞t(yī)保程度的加深，也為消費(fèi)者進(jìn)行投保和理賠帶來(lái)了諸多便利。目前，北京、天津等多地“惠民?！币验_(kāi)通醫(yī)保個(gè)人賬戶余額繳費(fèi)，參保人可使用個(gè)賬余額為本人、配偶、父母及子女投保。此外，鎂信健康聯(lián)合西湖益聯(lián)保共保體，共同推動(dòng)浙江省首個(gè)商保服務(wù)窗口落地浙醫(yī)二院，浙江等地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“惠民保”業(yè)務(wù)的一站式結(jié)算。張琳認(rèn)為，今后實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算的產(chǎn)品會(huì)越來(lái)越多。病人出院的時(shí)候就結(jié)算了，像醫(yī)保一樣方便，不需要再把材料送到保險(xiǎn)公司去報(bào)銷(xiāo)。

　　理順政策與市場(chǎng)邊界

　　“惠民保”是由地方政府及相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這一定義也決定了要想做好社保與商保的銜接，除了保險(xiǎn)公司的努力探索之外，政府的支持和參與也至關(guān)重要。

　　為了分?jǐn)傖t(yī)療支出壓力、提高消費(fèi)者保險(xiǎn)保障的獲得感，今年浙江、山東等地的醫(yī)保部門(mén)對(duì)“惠民?！钡馁r付率提出了較高要求，包括80%、85%、90%乃至95%以上。不過(guò)，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，如此高的賠付率再加上運(yùn)營(yíng)成本，是否會(huì)導(dǎo)致項(xiàng)目虧損？

　　記者在采訪中了解到，政府部門(mén)在這樣要求保險(xiǎn)公司的同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)往往也傾盡全力幫“惠民?！弊鐾茝V，因此保險(xiǎn)公司的實(shí)際展業(yè)費(fèi)用、宣傳費(fèi)用就會(huì)有所降低。但如果產(chǎn)品賠付率較高，宣傳費(fèi)用也較高，就有少部分產(chǎn)品存在虧損的可能。

　　多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，政府部門(mén)的“背書(shū)”與參保率有著密切關(guān)系，有政府的深度參與，參保率會(huì)更高。要堅(jiān)持普惠的標(biāo)準(zhǔn)，就需要政府逐步加深參與程度。不少消費(fèi)者之所以選擇購(gòu)買(mǎi)“惠民?！保褪钦J(rèn)準(zhǔn)了政府部門(mén)為其背書(shū)帶來(lái)的公信力。對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的信任度不高是以往用戶進(jìn)行購(gòu)險(xiǎn)決策時(shí)的阻礙之一。但對(duì)深層指導(dǎo)下的“惠民?！表?xiàng)目，政府及相關(guān)部門(mén)往往對(duì)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和賠付率有一定要求，產(chǎn)品性價(jià)比更高，也對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)長(zhǎng)期的口碑樹(shù)立具有一定意義。

　　根據(jù)藍(lán)皮書(shū)統(tǒng)計(jì)，在全國(guó)的“惠民?！碑a(chǎn)品中，55%的地方政府僅出席產(chǎn)品發(fā)布會(huì)，不參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)，不為產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供政府擁有的相關(guān)數(shù)據(jù)，不為產(chǎn)品提供籌資支持；與其相關(guān)的“惠民保”產(chǎn)品主要依賴承保的保險(xiǎn)公司進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)、推廣、銷(xiāo)售、理賠等環(huán)節(jié)。29%的地方政府發(fā)布產(chǎn)品實(shí)施方案，對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供數(shù)據(jù)，利用政府資源對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行官方宣傳。8%的政府參與產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，通過(guò)市場(chǎng)先行行政補(bǔ)充的方式為產(chǎn)品提供籌資支持。7%的政府為產(chǎn)品發(fā)布管理辦法，主導(dǎo)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，通過(guò)代扣代繳的方式為產(chǎn)品提供籌資支持。

　　張琳建議，政府部門(mén)應(yīng)該更深入地參與“惠民?！碑a(chǎn)品?！耙?yàn)椤菝癖！w現(xiàn)了社會(huì)治理功能，它的存在是為了減輕醫(yī)保壓力，包括民眾自付部分和大病醫(yī)療費(fèi)用的壓力。此外，要給予‘惠民?！欢ǖ氖袌?chǎng)空間，讓市場(chǎng)更有效地去進(jìn)行運(yùn)作和調(diào)節(jié)。理清政府跟市場(chǎng)的邊界，會(huì)更有利于‘惠民?！陌l(fā)展?！睆埩照f(shuō)。（楊 然）

　　[ 責(zé)編：張慕琛]