有數(shù)據(jù)表明，全球年累計非心臟手術病例逾2億，近半患者年齡超過45歲且存在心梗等心肌損傷風險；每年約75萬名患者因心肌缺血發(fā)生術后30天內(nèi)死亡事件。如何預防因心血管事件導致的圍術期并發(fā)癥和不良預后是當前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

　　天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心內(nèi)科高血壓中心副主任邊波教授表示：“隨著我國進入老齡化社會，非心臟手術患者常合并有冠心病、高血壓、糖尿病等，圍術期心血管不良事件發(fā)生率逐年增長。加強圍術期心血管事件危險因素的評估與管理，有助于及早識別心血管疾病高危人群并進行干預，對改善患者預后具有重要價值。”

　　提高圍術期風險認知

　　重視并發(fā)癥風險評估

　　據(jù)悉，每年全球的非心臟手術病例中，約460萬名患者存在心肌損傷，約220萬名患者出現(xiàn)繼發(fā)無癥狀性心梗，約110萬名患者存在繼發(fā)圍術期心梗相關臨床表現(xiàn)，而目前臨床醫(yī)生對非心臟手術相關心肌損傷導致的不良預后普遍認知不足。

　　“麻醉、鎮(zhèn)痛或緩解疼痛的藥物易掩蓋臨床癥狀導致漏診，錯失最佳治療時機。此外，許多患者在圍術期合并心肌損傷，但嚴重程度尚不構(gòu)成心梗，而心肌損傷已預示患者預后不良?！边叢ń淌诮榻B道。

　　據(jù)介紹，非心臟手術相關心肌損傷（MINS）為缺血導致的具有預后預測價值的心肌損傷伴或不伴心肌細胞凋亡，通常在術后30天內(nèi)發(fā)生。合并圍術期心梗的患者可能因為麻醉或其他鎮(zhèn)痛治療而不伴有明顯的缺血癥狀，然而無癥狀性圍術期心梗的術后30天死亡相關性與癥狀性圍術期心梗相當。

　　臨床發(fā)現(xiàn)，非心臟手術前、術中及術后都存在引起非心臟手術相關心肌損傷的危險因素。術前風險主要與患者年齡、性別、病史等有關；術中主要與外科手術本身及麻醉引起的交感神經(jīng)興奮、心律失常、低血壓等有關；術后風險來自上述情況引發(fā)的并發(fā)癥，或最終導致急性心衰、心臟驟停和心梗等嚴重不良事件。

　　2014年，美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會及歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲麻醉學會（ESA）發(fā)布的指南均強調(diào)，非心臟手術圍術期心血管并發(fā)癥風險評估的重要性，建議從手術緊急程度、心臟穩(wěn)定性、手術風險評價、心臟功能貯備等方面對心臟功能進行逐項評估。

　　其中，外科手術風險評估是指30天內(nèi)心血管疾病死亡和心梗的風險，主要依據(jù)手術對血流動力學的影響進行界定，主動脈置換手術、肝切除術等對血流動力學影響最大，屬于高風險手術；胸腔、腹腔等手術為中風險；甲狀腺、乳腺、皮膚科等表淺手術為低風險。

　　此外，臨床還需評估患者心血管疾病狀況是否不穩(wěn)定，如急性冠脈綜合征、失代償?shù)男墓δ懿蝗?、心律失常及嚴重瓣膜疾病等。缺血性心臟病史、代償性或既往心衰史、腦血管疾病史、糖尿病、腎功能不全也是高風險因素。

　　運用心臟標志物

　　提升風險管理

　　臨床常用改良心臟風險指數(shù)（RCRI）等作為非心臟手術圍術期風險評估工具，不同的風險評估體系納入的獨立危險因素不盡相同，大多缺乏生物學指標。

　　“對于高風險手術，臨床需更全面、有效的風險評估方法，術前應加入輔助檢查評估風險，包括心電圖/動態(tài)心電圖、超聲心動圖、負荷試驗、冠脈CT/冠脈造影及高敏肌鈣蛋白（hs─cTnT）、利鈉肽（NT─proBNP/BNP）等新興生物學指標?！边叢ㄖ赋?，“其中，肌鈣蛋白（cTn）不僅反映心梗，劇烈運動、氧化應激、感染、缺血等都會導致肌鈣蛋白釋放，是反映心肌損傷的高特異性血清檢測標志物?！?/p>

　　非心臟手術中心血管事件發(fā)生率的隊列研究（VISION）于2012年發(fā)布其入組5大洲、8個國家、共計15133名患者的全球前瞻性多中心研究結(jié)果證實，術后3天內(nèi)，第四代cTnT檢測的峰值水平與術后30天死亡事件的發(fā)生風險顯著相關。

　　隨后，2017年，納入5大洲、13個國家、共計21842名患者的非心臟手術中心血管事件發(fā)生率的隊列研究進一步明確，非心臟手術相關心肌損傷診斷標準為術后3天內(nèi)hs─cTnT＞20ng/L伴或不伴缺血癥狀，術前與術后hs─cTnT的絕對變化≥5ng/L，或術后hs─cTnT＞40ng/L可作為術后30天死亡事件發(fā)生的獨立預測因子。該研究中，有3904名患者發(fā)生非心臟手術相關心肌損傷，若未進行hs─cTnT監(jiān)測，93.1%的非心臟手術相關心肌損傷和68.0%的心?？赡軣o法識別。因此，圍術期hs─cTnT水平監(jiān)測對于識別非心臟手術相關心肌損傷發(fā)生風險意義重大。

　　ESC/ESA發(fā)布的非心臟手術指南強調(diào)心臟標志物在危險分層和預后評估中的價值，推薦高危患者在術前和術后48~72小時進行cTn檢測，考慮檢測NT─proBNP/BNP以獲得有關患者圍術期和長期心血管事件的獨立預后信息。加拿大心血管學會2017年發(fā)布的指南進一步突出了非心臟手術前檢測NT─proBNP/BNP的重要性，以加強對患者圍術期心臟風險的評估。

　　邊波總結(jié)道：“隨著檢驗醫(yī)學的不斷發(fā)展，以hs─cTnT和NT─proBNP為代表的心臟標志物已成為非心臟手術圍術期危險因素評估和預后的重要輔助檢查手段。心內(nèi)科、外科、麻醉科等科室醫(yī)生在會診手術患者圍術期心臟安全性時，應充分利用心臟標志物的檢測優(yōu)勢，加強對高風險因素的評估與管理，從而提升患者預后。”

　　羅氏診斷始終高度關注心血管疾病領域，致力于提供包括Elecsys hs─cTnT和Elecsys NT─proBNP在內(nèi)的心臟標志物檢測整體解決方案，以其高特異性和高靈敏度有效協(xié)助臨床更快、更有效地識別患者心血管疾病風險，優(yōu)化非心臟手術圍術期的全程管理。（羅亞杰）